（公民个人用）
XXXX人民法院：
你院受理的 XXXX与我XXXXX 一案，依照法律规定，特委托 XX（性别： 年龄： 工作单位： 职业： 住址： ）为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下：
委托人：
受委托人：
年 月 日
